Complémentaire santé solidaire : y avez-vous droit ?

En France, certaines personnes aux ressources modestes bénéficient d'une mutuelle aux conditions très avantageuses appelée la complémentaire santé solidaire. Depuis le 26 mars 2024, le gouvernement a relevé le plafond permettant d'être éligible à cette aide. Nous vous proposons de découvrir si vous y avez droit, en fonction de votre situation et de vos revenus.

1- C'est quoi la complémentaire santé solidaire ?

La complémentaire santé solidaire ou CSS est un dispositif créé en 2019 pour les personnes aux revenus modestes. Depuis le 1er novembre 2019, elle remplace l’ACS (aide à l’acquisition d’une complémentaire santé) et la CMU-C.

Cette aide, parfois surnommée “la mutuelle à 1 €”, vous permet de bénéficier d'une complémentaire santé à des conditions très avantageuses si vos ressources ne dépassent pas un certain plafond.

Grâce à ce dispositif, vous n'avez pas à payer la part complémentaire sur vos dépenses de santé, par exemple chez le médecin et le dentiste mais aussi chez le kiné, à l'hôpital et à la pharmacie.

2- Combien coûte la complémentaire santé solidaire ?

Le coût de la complémentaire santé solidaire pour les bénéficiaires dépend de leurs ressources. Pour certains bénéficiaires, la CSS ne coûte rien et, pour d'autres, il y a une petite participation financière à payer.

Concrètement, en fonction de vos revenus, la CSS ne vous coûte rien ou bien vous coûte moins de 1 € par jour et par personne. La participation financière qui peut vous être demandée est calculée en fonction de l'âge de chacun des membres de votre foyer. Le montant mensuel de cette participation financière est compris entre 8 € et 30 € par personne en fonction de l'âge.

En effet, cette complémentaire santé permet de couvrir l'ensemble de votre foyer, c'est-à-dire vous mais aussi votre conjoint et vos enfants (ou les personnes à votre charge de moins de 25 ans).

3- Comment fonctionne la complémentaire santé solidaire ?

La complémentaire santé solidaire fonctionne comme une mutuelle santé classique, avec des avantages supplémentaires.

• Elle vous permet de bénéficier du tiers payant. Cela signifie que vous n'avez pas à faire l'avance des frais médicaux. À la pharmacie, vous n'avancez pas d'argent pour vos médicaments. Chez le médecin, vos dépenses de santé sont entièrement remboursées, dans la limite des tarifs de la Sécurité sociale.
• Vous ne payez pas de dépassements d'honoraires chez les spécialistes si vous respectez le parcours de soins, c'est-à-dire si vous passez par votre médecin traitant avant de consulter un spécialiste.

• Vous ne payez pas de franchise médicale ou de participation forfaitaire.

• En cas d'hospitalisation, vous ne payez pas le forfait journalier, c'est-à-dire le montant quotidien habituellement demandé pour l'hébergement et la nourriture.

• Vous bénéficiez de forfaits de remboursement pour les prothèses dentaires, les lunettes et les aides auditives ainsi que pour les dispositifs médicaux comme une canne, un fauteuil roulant ou des pansements.

4- Avez-vous droit à la complémentaire santé solidaire ?

La complémentaire santé solidaire gratuite est attribuée automatiquement :
• aux bénéficiaires du revenu de solidarité active (RSA).
• aux moins de 25 ans qui sont à la charge de bénéficiaires du RSA. Ce droit est renouvelé automatiquement après une période d'un an.

Pour les autres personnes, l'attribution de la CSS gratuite ou payante dépend des revenus. Pour obtenir cette aide, vous devez bénéficier de l'assurance maladie et vos revenus ne doivent pas dépasser un certain plafond.

En raison de l'inflation, le gouvernement a augmenté le plafond de ressources à ne pas dépasser pour avoir droit à la CSS gratuite. Ce plafond est passé de 9719 € par an pour une personne seule à 10166 € par an, selon le décret publié au Journal officiel le 26 mars 2024.

Vous avez droit à la CSS avec participation financière si vos revenus ne dépassent pas :
• 13724 € pour une personne
• 20586 € pour 2 personnes
• 24703 € pour 3 personnes

À noter : toutes les ressources de toutes les personnes qui composent le foyer fiscal sont prises en compte pour l'attribution de cette aide, y compris certaines allocations, les dons d'argent et les revenus du patrimoine et des placements financiers.

Pour savoir si vous y avez droit, le plus simple est d'utiliser le simulateur de droits sociaux (voir le lien ci-dessous).

5- Comment demander la complémentaire santé solidaire ?

La demande de complémentaire santé solidaire doit être renouvelée chaque année, sauf pour les allocataires du RSA ou de l’Aspa. Vous devez demander le renouvellement de la CSS entre 4 mois et 2 mois avant l'échéance indiquée sur l'attestation.

Pour en faire la demande, vous devez vous rendre sur votre compte Ameli. Si vous n'avez pas accès à Internet, vous pouvez remplir le formulaire CERFA n°52269*03 et l’envoyer à votre caisse d'Assurance-maladie.

Il suffit de remplir une seule demande de CSS par foyer et de fournir les justificatifs demandés. Après le dépôt de la demande, votre caisse d'Assurance-maladie étudie votre situation et doit vous donner sa réponse dans un délai de deux mois.

Plus d'informations : https://www.mesdroitssociaux.gouv.fr/votre-simulateur/accueil